Nom, prénom et adresse de l’assuré désigné	S’il s’agit d’une raison sociale sans existence juridique (enr.) fournir aussi le nom du propriétaire	Police anglaise	R E P R É S E N T A N T
Numéro de Représentant	DURÉE DU CONTRAT
À 0 h 01 heure normale, à l’adresse de l’assuré désigné
Code postal	DU	Jour	Mois	An	AU	Jour	Mois	An	EXCLUSI- VEMENT
Tél. rés.	Travail	Date de naissance	FACTURATION
JJ	MM	AA
Profession – affaire	PERCEPTION ASSURÉ 8	RÉGULIÈRE (par le représentant) 0
A PRÉLÈVEMENTS AUTOMATIQUES Remplir le formulaire « autorisation de prélèvements automatiques ». B PAIEMENT TOTAL PAR CHÈQUE
La ville et la province de l'adresse écrite ci-dessus constituent les lieux d'usage principal, de remisage et de stationnement du véhicule désigné. Si ce n'est pas le cas, le preneur ou l'assuré désigné doit le déclarer.
Caractéristiques du véhicule désigné
Véh. n°	CODE VÉH.	AN	MARQUE	MODÈLE	CARROSSERIE ET NBRE PORTES	Cylindrée (CC) (Véh. saisonnier)	NUMÉRO DE SÉRIE (complet et exact)	CODE CARROS.
1
2
Véh. n°	DATE ACHAT	ÉTAT À L’ACHAT	PRIX PAYÉ (Équip. et taxes inclus)	VALEUR À L’ÉTAT NEUF	Le véhicule est-il loué ou pris en crédit-bail? Dans l’affirmative, remplir la section « INTÉRÊT ADDITIONNEL » au verso.	MASSE (Véh. utilitaire)
Mois	An	nette (kg)	en charge (kg)
1	Neuf N	Usagé U	Démo. D	Oui Non
2	Neuf N	Usagé U	Démo. D	Oui Non
Véh. no 1 Oui Non	Véh. no 2 Oui Non
1. Le véhicule a-t-il été modifié d’une façon quelconque ou a-t-il reçu une peinture spéciale?	P R É C I S E Z
2. Équipement : le véhicule est-il muni d’équipements qui y soit fixé (ex. : téléphone cellulaire, grue, chargeur, etc)?
3. Le véhicule est-il mû par un carburant autre que l’essence ou le diesel?
Le véhicule servira principalement aux usages suivants :

150-FL-809.14 (09-20)

Véh. n°	PROMENADE	PROMENADE ET AFFAIRES	VÉHICULE RÉCRÉATIF	REMORQUE PRIVÉE	AUTRE USAGE	KM ANNUEL TOTAL DU VÉH.
Est considéré Nombre de kilo- comme mètres par trajet promenade, le P pour se rendre au déplacement, aller- travail ou à l’école retour, du domicile incluant le trajet au lieu de travail. P partiel.	Km / trajet	Sans livraison	Livraison repas	Autres livraisons	Km annuel affaires	Autre	Décrire l’usage si autre que promenade et affaires.
1	F	S	L	R	T	A
2	F	S	L	R	T	A
Véh. n°	VÉHICULE UTILITAIRE SEULEMENT Rayon d’action habituel du véhicule :	VÉHICULE PRIVÉ SEULEMENT Le conducteur principal du MM AA	VÉHICULE UTILLITAIRE SEULEMENT L’assuré désigné possède une MM AA	CODE GROUPE ASSURÉS/PROF.	Lieu d'usage principal, de remisage et de stationnement du véhicule désigné, si différent de l'adresse de l'assuré désigné :
1	Km	véhicule désigné est assuré sans interruption à titre de conducteur principal d'un tel véhicule depuis :	assurance sans interruption à titre de propriétaire ou de locataire du véhicule désigné ou remplaçant celui-ci depuis :
2	Km
La présente proposition est soumise pour la souscription d’une assurance contre ceux des risques ci-dessous qui font l’objet d’une prime d’assurance et à concurrence des montants arrêtés pour chacun.
Véh. n°	GARANTIES	CHAPITRE A Responsabilité civile	CHAPITRE B Dommages aux véhicules assurés	F.A.Q. n° 34 Assurance de personnes	AVENANTS
RISQUES	Dommages matériels ou dommages corporels causés à d'autres personnes (assurance obligatoire)	Franchises par sinistre sauf en cas de foudre ou d’incendie	Frais médicaux par personne	Décès, mutilation	Incapacité totale Montant maximum par semaine	INOV	Absence d’infraction	VALEUR À NEUF	SYSTÈME ANTIVOL	D É C R I R E
Tous risques	Risques de collision et de renversement	Tous les risques sauf collision ou renversement	Risques spécifiques
1	MONTANTS	Oui	Oui	Oui
2	Oui	Oui	Oui
1	PRIMES D’ASSURANCE
2
*OCCA- SIONNEL	*À utiliser pour conducteur occasionnel masculin de moins de 25 ans.	Prime d’assurance totale nette
Renseignements complémentaires concernant le véhicule	véh. n° 1	véh. n° 2
Le véhicule est-il utilisé hors Québec?	Oui	Non	Oui	Non
Dans l'affirmative, précisez le nombre de semaines par année (consécutives ou non) : Véh. n° 1	sem.	Véh. n° 2	sem.	Province ou État : Véh. n° 1	Véh. n° 2
Le véhicule sera-t-il loué? Servira-t-il au transport de personnes à titre onéreux ou au transport d’explosifs ou de substances radioactives?
Dans l’affirmative, précisez.
Le véhicule servira-t-il au transport de marchandises à titre onéreux? Dans l’affirmative, remplir la section « TRANSPORT DE BIENS POUR AUTRUI » au verso.
150-FL-809.14 (07-18) Le véhicule sera-t-il conduit par une personne atteinte d’un handicap physique ou mentale de nature à effectivement nuire à la conduite? Déclarez notamment tout borgne ou toute personne amputée d’une main, d’un pied ou d’un membre, ou en ayant perdu l’usage. Dans l’affirmative, donnez les détails, section « CONDUCTEURS » au verso.
L’assuré désigné est le propriétaire réel et titulaire de l’immatriculation du véhicule désigné. Si ce n'est pas le cas, les informations suivantes doivent être déclarées :
A) TITULAIRE DE L’IMMATRICULATION	B) PROPRIÉTAIRE RÉEL
Tarification – À remplir par le représentant (ces renseignements n'engagent ni le preneur ni l'assuré désigné).
Véh. n°	TERR.	CONDUCTEURS PRINCIPAL OCC. MASC.	PROG. DISTINCTION	DISTINC. PLUS	GROUPE VÉH.	RABAIS	Divers
Conduc. féminin Plus de 25 ans	2 véh. et plus conjoint (C63)	Profession Groupe d’assurés	Moto-loisirs	Autres
Classe – Dossier	Âge	Classe – Dossier
1	06-	Oui	Oui
2	06-	Oui	Oui

Transport de biens pour une autre personne	Véh. n° 1	Véh. n° 2
Indiquez :	- la valeur approximative
- le genre de biens transportés
Le nom de l’assureur couvrant l’assurance des biens transportés (cargo)
Le n° de police	Le montant d’assurance	Le montant de la franchise
Déclaration pour admissibilité au programme distinction – voitures de tourisme et véhicules utilitaires seulement
Je soussigné déclare que : Voiture de tourisme seulement. Le conducteur principal du véhicule désigné est conducteur principal d’une voiture de tourisme assurée depuis au moins 3 ans sans interruption. Véhicules utilitaires seulement. Je suis assuré depuis au moins 3 ans sans interruption à titre de propriétaire ou de locataire du véhicule désigné au recto ou remplaçant celui-ci. Voiture de tourisme seulement. Au cours de cette période, les conducteurs du véhicule : n’ont été impliqués dans aucun accident responsable ou non : n’ont subi aucune condamnation en vertu du Code criminel à la suite d’une infraction à toute loi régissant la circulation routière, et n’ont pas été coupables de plus d’une infraction à toute loi régissant la circulation routière. Voitures de tourisme et véhicules utilitaires. De plus, au cours de cette même période, le véhicule mentionné ou celui qu’il a remplacé n’a été impliqué dans aucun accident responsable ou non, et n’a subi aucun dommage assurable en vertu des chapitres A et B. APPLICABLE AU : véh. n° 1 véh. n° 2
Conducteurs
Véh. n°	Cond. n°	NOM ET PRÉNOM	SEXE M F	ÉTAT CIVIL	TYPE DE CONDUC- TEUR	PERMIS DE CONDUIRE	COURS DE CONDUITE	LIEN DE PAREN- TÉ	Conducteur est assuré en auto auto avec Intact assurance depuis :	AUTORISATION SAAQ
OU EXP. COND.	DÉTENU DEPUIS	NUMÉRO	ÉMETTEUR DU PERMIS
PRINC. OCC.	QC	AUTRE PRÉCISEZ	OUI NON
NB MOIS	MOIS	ANNÉE	MM	AAAA	OUI	NON
Cond. n°	M – Marié C – Célibataire V – Veuf D – Divorcé S – Séparé F – Conjoint de fait E – Ecclésiastique A – Autre	A – Assuré C – Conjoint E – Enfant F – Frère ou sœur M – Mère ou père X – Autre
Profession	Employeur (nom et adresse)
Profession	Employeur (nom et adresse)
Profession	Employeur (nom et adresse)
Handicap – date	Description
Infraction/Condamnation/Suspension : Au cours des trois années immédiatement antérieures à la présente proposition, l’assuré désigné ou, à votre connaissance, quelque personne vivant sous le même toit que lui, ont-ils été l’objet d’une interdiction – ou de la prolongation d’une interdiction quelconque – de la part d’autorités compétentes, touchant la conduite ou l’immatriculation d’un véhicule, ou d’une condamnation ou d’une infraction à toute loi régissant la circulation routière? Oui Non Dans l’affirmative, précisez (date, genre et conducteur).
Fichier central
Le client est informé que la compagnie d'assurance pourrait demander et obtenir, à des fins de souscription et de tarification, des renseignements concernant son dossier de sinistre auprès du Fichier central des sinistres automobiles. Oui Non
Sinistres
Déclarez, en regard des rubriques pertinentes ci-contre, les détails de tous les sinistres ayant, au cours des six dernières années immédiatement antérieures à la présente proposition, impliqué l’assuré désigné ou son conjoint à titre de propriétaire, conducteur ou usager d’un véhicule :	Dommages corporels ou matériels causés à d'autres personnes Dommages à des véhicules ayant eu l'assuré désigné ou son conjoint pour propriétaire ou conducteurs et occasionnés : a) par collision b) par d’autres risques
Véh. n°	Cond. n°	Dossier n°	DATE SINISTRE	RÉGLÉ	RESP.	NATURE	GAR. CHAP.	MONTANT	DESCRIPTION DU SINISTRE
Jour	Mois	An	Oui	Non	Oui	Non
Intérêt additionnel
Véh. n°	C = CRÉANCIER L = LOCATEUR (compagnie de location) Nom et adresse complète
Assurance antérieure refusée ou résiliée
Au cours des trois années immédiatement antérieures à la présente proposition, l’assuré désigné ou, à votre connaissance, son conjoint, se sont-ils vu refuser ou résilier un contrat ou un renouvellement d’assurance automobile? Oui Non Dans l’affirmative, nommez l’assureur et précisez-en la raison.
Le preneur certifie que les déclarations ci-dessus sont vraies et reconnaît qu’elles servent de base au contrat. Toute fausse déclaration ou réticence du preneur ou de l’assuré désigné pour des circonstances connues de lui et de nature à influencer de façon importante un assureur raisonnable dans l’établissement de la prime d’assurance, l’appréciation du risque ou la décision de l’accepter peuvent entraîner, à la demande de l’Assureur, la nullité du contrat même en ce qui concerne les sinistres non rattachés aux risques ainsi dénaturés.
Avis au preneur
Les renseignements fournis dans la présente pourront être comparés aux renseignements obtenus du Fichier central des sinistres automobiles. En cas de disparité, vous en serez informé directement ou par votre représentant, ce dernier étant présumé autorisé par vous à recevoir les renseignements du Fichier central des sinistres automobiles.
DATE	SIGNATURE DU PRENEUR*
*Preneur : personne qui soumet une demande à l'assureur pour conclure un contrat d'assurance. Le preneur peut être l'assuré désigné ou une autre personne.
Déclaration du représentant
Nom de l’assureur précédent	N° de police de l’assureur précédent
Client du représentant en auto depuis	Possède une assurance auto depuis
Si admissible à l’Assurance SYNCHRO, indiquez le n° de police habitation associé à la police auto
Autres assurances avec Intact Assurance, n° de police
DATE	SIGNATURE DU REPRÉSENTANT
Remarques